介護記録の書き方を例文付きで解説!目的や注意点、ポイントも紹介

介護

介護サービスを行ううえで、介護記録の適切な作成・保管は介護基本法によって義務づけられています。介護サービスを行った証拠になるだけでなく、施設全体のサービスの質の向上や、事故や訴訟が起きた場合に施設や職員を守るためにも、介護記録は正しく記す必要があります。

本記事では、介護記録の基本的な書き方やわかりやすい例文、意識すべきポイント、注意点をまとめました。

また最近では、介護記録のシステムを導入する介護施設が増えています。介護記録ソフトの導入は適切な記録の作成・保管だけでなく、業務効率化やコスト削減にもつながります。おすすめのソフトも紹介するので、ぜひ参考にしてください。

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介護記録を書く目的

介護記録の作成は介護保険法によって義務づけられていますが、なんとなく書いているだけでは、いざというときに役立ちません。

前提として、介護記録を適切に記すために、以下に挙げる介護記録の本来の目的を理解しましょう。

  • スタッフ間の情報共有
  • より良いサービスやケアプランを提供
  • 利用者やご家族と共有
  • 事故や訴訟が起きたときの証拠になる

スタッフ間の情報共有

適切に統一されたサービスを提供するためには、記録を用いた情報の共有が不可欠です。

介護サービスの提供には、介護士のほかにも医師や看護師・理学療法士・ほかの介護スタッフなど、さまざまな職員が連携して利用者を担当します。

利用者の健康状態や心身の状況、提供した介護サービスの内容などを記録に残し、関係者間で共有することが重要です。

より良いサービスやケアプランを提供

介護記録を書き残すことで、利用者がどのような介護サービスを受け、どういった反応を示したか、といった情報が蓄積されます。

介護記録の情報を活用することで、利用者に合わせたサービスの提供や、ケアプランの作成に役立ちます。

利用者やご家族と共有

介護記録はスタッフ間だけでなく、利用者本人やご家族とも共有します。ご家族は施設に預けた親や配偶者が、どのような対応を受けているのか、心配になることもあるでしょう。

適切なケアを受けていることが介護記録からわかれば、ご家族の安心につながります。また、介護記録の内容を通じて、コミュニケーションを図るきっかけにもなります。

事故や訴訟が起きたときの証拠になる

介護施設では、思わぬ事故により訴訟に発展することもあります。そういった事態にも施設側に不手際がなく、正確に記録していた場合、職員や施設を守るための証拠になります。

そのためにも記録には、客観的な事実を正しく書き残しましょう。

介護記録の書き方の基本

介護記録を書く際のポイントは、以下のとおりです。

  • 5W1Hを意識する
  • 事実を客観的に書く
  • 業界用語や専門用語、施設独自の表現は避ける
  • 命令口調や失礼な表現は使わない
  • 根拠に基づいた記録を意識する

順番に見ていきましょう。

5W1Hを意識する

5W1Hとは文章の基本であり、以下の内容を指します。

  • When「いつ」
  • Where「どこで」
  • Who「誰が」
  • What「何を」
  • Why「なぜ」
  • How「どのようにしたのか」

5W1Hを意識することで、情報に抜けがなく、読み手に伝わりやすい介護記録を書けます。

「誰が」に関しては主語の抜けに注意し、「誰が誰に何をしたのか、何を言ったのか」といった、それぞれの人物をわかりやすく示しましょう。

事実を客観的に書く

介護記録は客観的な事実の記載が求められ、主観的な感想や推測は書くべきではありません。利用者の発言や行動などを見たままに書き残し、どのような対応をしたのか記載しましょう。

担当者が気付いたことや、気になったことで共有すべき内容に関しては、客観的な事実とわかりやすく分けて書くことも重要です。

業界用語や専門用語、施設独自の表現は避ける

介護記録は利用者本人やご家族も読むことがあるので、職員以外の方が読んでもわかりやすいように、業界用語や略語などは使わずに記載する必要があります。

介護業界で使われることの多い略語には、以下のものが挙げられます。次のような略語は、介護記録では略さないようにしましょう。

  • BT(体温) 
  • BP(血圧) 
  • PR(脈拍数) 
  • Ns.(看護師) 
  • PT(理学療法士)
  • IVH(中心静脈栄養)  
  • 自走(車椅子を自力で動かすこと)

命令口調や失礼な表現は使わない

介護記録は利用者本人やご家族に見られるので、利用者に対して失礼にあたる表現は避けましょう。

  • 侮辱・差別的な表現(しつこい、わがまま、ボケ症状が見られる)
  • 命令口調や指示的な表現(~させた)
  • その他避けるべき表現(介護拒否、徘徊、不穏)

以上のような言葉は、次のように書き換える配慮が求められます。

  • ~させた→促した・勧めた
  • 介護拒否→意思を示された
  • 徘徊→散歩・ひとり歩き
  • 不穏→落ち着かない様子

根拠に基づいた記録を意識する

利用者に行った介護サービスについては、内容だけでなく、対処やケアにいたった根拠も記録する必要があります。

また、時間や体温などの数値は明確に示し、数字表記の統一も大切です。具体的な介護記録の例は、次項で紹介します。

介護記録の例文

上記の内容を盛り込んだ、正しい介護記録の例文を紹介します。介護記録の参考にしてください。

悪い例

6月1日 昼頃 担当〇〇

昼食時、Aさんの食事の進みが遅く、食べにくいようだったので食器を変更した。

良い例

6月1日 12:30 担当者〇〇 〇〇

昼食時、Aさんが普段より食の進みが遅く「どうされましたか?お腹の調子はいかがですか?」と声をかけた。すると「食べこぼしてしまうので、ゆっくり食べている。」と答えられた。食べこぼしが気になっているとのことなので、食器が合わなかったことが考えられる。本人に確認を取ったうえで、すくう部分が浅く、握りやすい太めのスプーンと、ふちが狭く浅い食器に変更した。Aさんは微笑んで「いつもありがとう。」とおっしゃって、完食された。

上記の例からもわかるように、介護記録を書く際には、以下のポイントを意識しましょう。

  • 時間を明確に
  • 担当者名はフルネームで
  • どのような会話があったかを記す
  • 対処にいたった根拠も示す
  • 状況を判断できるように、表情なども書き残す

本項のような例は些細なことにも思えますが、放置してしまうと利用者の食欲不振を招きます。今回の担当者の気付きを記録として共有することで、今後の対応が変わります。利用者やご家族、ほかの職員のためにも、わかりやすく思いやりのある記録を残しましょう。

介護記録を書く際のポイント

介護記録を、正確かつ効率的に書くことも重要です。すぐに実践できるコツや、飛躍的に業務効率を上げる方法も紹介します。

  • 勤務中にメモを持ち歩く
  • 介護記録のテンプレートを作っておく。
  • システムを導入するとさらに便利に

勤務中にメモを持ち歩く

介護記録を書く際に、記憶を頼りに書くべきことすべてを、正確に思い出すのは困難です。何かあったときには、時刻とともにメモをとる習慣を付けましょう。

都度メモを残すことで、正確さだけでなく、記録にかかる時間も短縮可能です。

また、メモ帳以外にも、スマートフォンのメモ機能も役立ちます。メモをとる際に瞬時に時間を確認瞬時でき、ペンも不要なので忙しくても片手でメモがとれます。

介護記録のテンプレートを作っておく

食事や排泄、トラブルなど、よくある場面ごとに決まったテンプレートを作っておくと便利です。

基本の形としては、以下の流れに当てはめると、スムーズにわかりやすい記録が残せます。

  1. 利用者の言動や要望
  2. そのときの利用者の状況
  3. 具体的な対応
  4. 対応の根拠
  5. 利用者がどうなったか(結果)

ただし、利用者の状況・行動は、環境やタイミングによって変わります。特筆すべきことがある場合には、無理にテンプレートへ当てはめる必要はありません。

システムを導入するとさらに便利に

システムを導入することで、さらに効率的に介護記録を作成できます。測定と同時にデータを送信してシステムに記録でき、管理者や責任者は、担当者が行っている介護サービスをリアルタイムで把握できます。

クラウドに記録を保存するので、情報共有や過去の記録の閲覧も簡単です。紙媒体での記録作成よりも業務効率化が見込まれ、人的コストや資源コストの削減にもつながります。

介護業界でのシステム化については、以下の記事で詳しく解説しています。こちらもぜひ参考にしてください。

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  • 行うべきケアの内容が簡単に確認でき、ワンタッチ入力で記録が可能
  • 音声入力機能でスマートフォンの操作に慣れていない方でも使いやすい
  • 紙ベースでの保管や、PCへの転記も不要

記録のほかにも、IDカードの代わりにスマートフォンをかざすだけで入退場を管理できる機能や、シフト管理や変更もシステム上で簡単にできます。クラウド上にデータを保存するため、スタッフ間での共有がしやすく、膨大な紙の資料保管も不要です。

また、Care-wingを導入した施設では、ペーパーレス化によって年間158万円のコスト削減につながった事例もあります。さらには、業務効率化により事務作業時間を約60%削減し、残業がほぼゼロになったケースも。残業時間の削減は職員のモチベーション向上や、離職率の低下にもつながるでしょう。

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介護記録は利用者や施設、職員のためにも正確に

介護記録の目的は、利用者への適切なサービス提供だけではありません。昨今では、利用者への虐待に関するニュースを目にする機会が増え、心配しているご家族も多くいます。介護記録は何かあった際に、施設や職員を守るためにも、時間や状況など正しく書き残す必要があります。

正しい内容の記録や適切なデータ保管のためには、最新技術の力を借りるのが効果的です。業務効率化による働き方改革や、ペーパーレス化といった時代の流れに合わせるためにも、介護記録のシステム化をおすすめします。

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