介護記録は法律で定められている!目的や重要性、注意点を解説

介護

介護事業を行ううえで、必ずしなければいけないことが「介護記録の作成・保管」です。また、介護記録は適切に書き残さなければ、本来の目的を発揮できません。

本記事では、介護記録の作成・保管が法的にどのように定められているかを解説したうえで、介護記録に書くべき内容・介護記録の目的・注意すべき点を紹介します。

また、介護記録はツールを導入することで、より適切な記録の作成や安全な保管ができます。業務効率化やコスト削減にもつながるおすすめの介護記録ツールも紹介するので、ぜひご覧ください。

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介護記録の整備・保管は法令で義務付けられている

介護事業を行うにあたって、介護記録の作成と2年間の保管が、介護基本法によって定められています。

(記録の整備)

第三十七条 指定介護老人福祉施設は、従業者、設備及び会計に関する諸記録を整備しておかなければならない。

2 指定介護老人福祉施設は、入所者に対する指定介護福祉施設サービスの提供に関する次の各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から二年間保存しなければならない。

一 施設サービス計画

二 第八条第二項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録

三 第十一条第五項に規定する身体的拘束等の態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録

四 第二十条に規定する市町村への通知に係る記録

五 第三十三条第二項に規定する苦情の内容等の記録

六 第三十五条第三項に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録

保険基本法『平成十一年厚生省令第三十九号 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

ただし、法令上、明確なフォーマットは定められておらず、記載事項についても抽象的です。上記の定めだけを見ても、現場は日々どのような記録を残せば良いのか、判断に困ってしまいます。

そこで次項以降では、介護記録が目的を果たすために書くべき具体的な内容や、日々気をつけるべき点について解説します。

介護記録に書くべき内容

介護記録に最低限書くべき内容としては、以下のものが挙げられます。

  • 介護を実施した日時・場所
  • 介護の具体的な内容と根拠
  • 利用者の状態と反応
  • 介護実施担当者の署名

順番に見ていきましょう。

介護を実施した日時・場所

介護担当者が利用者に対して、サービス・ケアを行った日時や場所を明確に記さなければなりません。わかりやすく書くためには、5W1Hに沿って記録を残しましょう。5W1Hとは、それぞれ以下のものを指します。

  • When(いつ)
  • Where(どこで)
  • Who(誰が)
  • Why(なぜ)
  • What(何を)
  • How(どのようにしたか)

また、注意点として以下の内容を意識すると、よりわかりやすい介護記録になります。

  • 「いつ」は24時間表記で統一し、明確な時間を記載すること
  • 「誰が」は誰が誰に何をした(言った)ことが、第三者から見てもわかるように

介護の具体的な内容と根拠

利用者に行った介護サービスの具体的な内容と、判断にいたった根拠を示しましょう。「利用者の訴えや言動に対し、こういったものが必要だと感じ(根拠)、このような対応をした(具体的な内容)」という形で書き残すと、あとから見返す際にも状況がわかりやすくなります。

また介護記録は、他の職員・スタッフだけでなく、利用者やご家族も見ることがあります。誰が見ても当時の状況を確認できるように、できる限り具体的に書くことを意識しましょう。明確な記録が残っていれば、事件や訴訟などがあった際にも、適切な介護行為を行っていた証明ができます。

利用者の状態と反応

利用者の血圧や体温、脈拍などの日々の変化はもちろん、客観的に見た心身状態の変化を日々書き記しましょう。「今日はしんどそう」や「気分がふさいでいる感じ」といった、主観的な表現を避けるのも重要です。

気分が優れていないように感じたのなら、記録には以下のような内容を示しましょう。

  • 実際の利用者の言葉(「昨夜は寝付きが悪く身体がだるい」とおっしゃっていた。など)
  • 体温や血圧などの、数値に基づく根拠
  • 便の色や形状といった、その他データとなりうる情報

介護実施担当者の署名

介護記録には、実施担当者の氏名を記載する必要があります。後日記録内容の説明が必要な場合や、不備があった際の確認をスムーズにするためです。

また、事故や訴訟が起きた際に責任の所在を明らかにするためにも、記載者の署名は必要です。

なお、介護記録の書き方の詳細については、以下の記事でも詳しく解説しています。こちらもぜひ参考にしてください。

介護記録の目的と重要な理由

介護記録を作成する際には、介護記録の目的と重要性を理解する必要があります。いざというときにも役立つように、以下のポイントを押さえた書き方を心がけましょう。

  • 職員間の連携・情報共有に役立つ
  • 利用者・ご家族とのコミュニケーションツールになる
  • 介護行為を見える化
  • 事故や訴訟が起きたときの証拠になる

職員間の連携・情報共有に役立つ

介護記録の目的として第一に挙げられるのが、職員間の連携を高め、情報を共有することです。現場では介護担当者以外にも、看護師や医師、理学療法士など、あらゆるスタッフが1人ひとりの利用者と関わります。

担当した職員が行ったサービスや、利用者の発言などを正確に記録し共有することで、統一したサービスの提供や質の向上につながります。

利用者・ご家族とのコミュニケーションツールになる

介護記録は、スタッフ間だけで見られるものではありません。利用者やご家族が見ることもあります。親や配偶者を預けているご家族は、本人がどのようなケアを受けているのか、心配な方もいます。

そういったご家族にも安心してもらうためには、利用者が適切な介護サービスを受けていることを、介護記録によって確認してもらいましょう。

また、介護記録を通してコミュニケーションが生まれることで、利用者やご家族との信頼関係の構築にも役立ちます。

介護行為を見える化

介護職員は利用者の状態や思いを汲み取って、一人ひとりに合わせたケアを日々行っています。しかし利用者からすると、介護行為の内容やケアをしている理由を、伝えにくい問題もあるでしょう。

プロにとっては最善のケアをしていても、利用者からすれば「前の方法のほうが良い」と感じることもあります。介護行為の内容や根拠を見える化して、理解・納得いただくことをめざし、介護記録を残すことが重要です。

緊急時に職員や施設を守ることにつながる

事故や訴訟などがあった際に、介護記録を適切に作成・保管しておくことで、職員や施設を守ることにつながります。

利用者は転倒してけがしたり、思いもよらぬ事故を起こしたりすることもあります。そういったときに、利用者の家族から虐待を疑われてしまう可能性も考えられるでしょう。

施設側に落ち度がなく、適切な介護行為を行っていたことを介護記録に残していれば、もしものときの証明になります。

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  • クラウド上に最低5年間、記録を保存できる
  • 誰がどの利用者に対応しているかリアルタイムで把握できる
  • 検査による数値は即座に送信して記録するので、数値の記入ミスや漏れを防げる

データはクラウド上に保管されるため、スタッフ間の情報共有も簡単です。音声入力や直感的に操作できるデザインで、不慣れな方でも使いやすいことも魅力です。また、介護記録だけでなく、シフトの作成・調整などもシステム上で完結します。

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まとめ

介護記録を適切に作成・保管することは義務付けられていますが、なんとなく作成するだけでは、いざというときに施設や職員を守れず、利用者やご家族の信頼関係も損ねます。

最新の技術を導入することで、より精度の高い記録を作成でき、介護サービスの質の向上も見込めるでしょう。

現状、紙ベースで介護記録の運用を行っているなら、業務効率化やコスト削減効果もある、介護記録のシステム化をおすすめします。施設や利用者・ご家族・職員のためにも、日頃からの適切な介護記録作成・保管を意識しましょう。

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